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新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法,乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法
2020-01-07

近日,青河县制定出台《青河县新型农牧区合作医疗免费体检实施方案》,对全县参合农牧民实施免费体检。

新政办发〔2010〕99号

乌鲁木齐县、各区人民政府,乌鲁木齐经济技术开发区、高新技术产业开发区管委会,市属各委、局、办:

此次免费体检重点针对2007年参加新型农牧区合作医疗、本年度未享受合作医疗住院补偿的农牧户,每户自行选择一人,持《医疗证》享受一次免费健康体检。参合农牧民可自行选择县医院、妇幼保健站及各乡镇卫生院等定点医疗机构进行免费体检。《方案》规定,各定点医疗机构在为参合农牧民体检时,须严格按照规定项目为农牧民进行免费体检,缺任意一项,将不予核拨相关费用,体检后必须将检查情况登记在医疗证上,并将体检人员信息及时录入合作医疗软件系统。

伊犁哈萨克自治州,各州、市、县人民政府,各行政公署,自治区人民政府各部门、各直属机构: 《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法》已经自治区人民政府同意,现印发你们,请认真贯彻执行。

《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法》已经2008年10月10日市人民政府第9次常务会议通过,现予印发,请认真贯彻执行。

二〇一〇年四月二十二日

二○○八年十二月五日

新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法

乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗管理办法

为建立统一的新型农牧区合作医疗补偿模式,规范新农合制度管理,根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发〔2009〕12号)精神,结合自治区工作实际,特制定本办法。 一、基本原则 坚持以收定支,收支平衡,保障适度;科学分配基金比例,兼顾住院、门诊双受益;分类实施,尽力保障,规范运行;正确引导病人流向,充分利用基层卫生资源,体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。 二、参合人员范围的界定 以家庭为单位,凡属新疆户籍或新疆外埠农村户籍,在疆内农村地区居住期满5年以上,从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女可参加新农合。 鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的,可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。 三、运行年度及筹资时间 新农合运行年度为每年1月1日至12月31日。 新农合个人筹资时间原则上为每年7月开始征缴下一年度个人参合费用,每年12月20日结束,当年12月25日前,要将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入各统筹地区新农合基金财政专户中。特殊情况,农牧民个人参合缴费最晚可延至下一年度2月底。各新农合统筹地区财政部门、卫生部门、新农合经办机构最晚不迟于下一年度3月5日前共同完成农牧民参合统计汇总工作。 各地、县按规定安排的新农合补助资金要在每年3月底前全部划入各统筹地区新农合基金财政专户中。 中央财政补助资金按照“年初预拨,年底结算”的方式在每年5月底前完成当年新农合补助资金的预拨,每年10月底前完成当年新农合补助资金的结算。根据各地截止当年2月底上报的参合人数,自治区财政补助资金在每年3月底前一次拨付到位。 新农合基金决算时间为每年12月31日。 四、筹资标准 逐步提高地方各级财政补助标准及农牧民个人筹资水平,积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制,增强新农合基金抗风险能力。从2010年起,新农合每人每年筹资标准不低于150元,今后随着新农合筹资标准的不断提高,基金的具体分配比例将相应调整。 五、基金用途 新农合基金只能用于参合农牧民医疗费用补偿和自治区深化医药卫生体制改革规定的补偿范围,不得用于应由政府提供专项资金的基本公共卫生服务项目的补偿(如计划免疫、预防保健、健康教育等)、经办机构工作经费和《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》、《自治区新型农牧区合作医疗服务设施及诊疗项目目录》(以下简称“新农合目录”)以外的医疗费用等。 六、补偿模式 从2010年起,自治区新农合补偿模式确定为“住院统筹+门诊统筹”补偿模式,凡实行“住院统筹+家庭账户”补偿模式的县必须在2011年前完成补偿模式调整工作。到2011年全区全面普及“住院统筹+门诊统筹”补偿模式。 七、基金分类 基金分三大类:住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。 参合农牧民个人缴费、中央及地方各级财政对参合农牧民的补助资金以及其他社会捐助资金全部纳入统筹基金。 住院统筹基金。主要用于对参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病的补偿以及住院分娩的定额补偿。原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%左右,由各统筹地区统一管理。 门诊统筹基金。主要用于补偿参合农牧民普通门诊和一般慢性病可报医药费用的补偿,原则上门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的30%左右,由各统筹地区统一管理。 风险基金。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等,原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%,由各统筹地区地级财政部门、卫生部门共同管理。 八、补偿设置 常规住院补偿 1.起付线 乡镇级定点医疗机构不高于80元,县级定点医疗机构不高于200元,县级非定点医疗机构为500元,地级定点医疗机构为350元,自治区级定点医疗机构为500元,地级和自治区级非定点医疗机构为800元。区外当地卫生行政部门确定的定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致,区外非定点医疗机构不予报销。不得随意取消起付线。 起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一年度内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的,起付线须重复计算(恶性肿瘤放化疗的参合患者除外);因患同一种疾病连续转院治疗,不重复扣除起付线,但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。 对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象,在县及县级以下定点医疗机构住院不设起付线。 区外定点医疗机构以当地卫生行政部门批准公布的名单为准。 2.补偿比例 乡镇级定点医疗机构不低于75%,县级定点医疗机构不低于60%,地级定点医疗机构为50%,自治区级定点医疗机构为40%。各统筹地区可在此基础上对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。对未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20个百分点。 3.封顶线 从2010年起,年度补偿封顶线应不低于上年度全区农牧民人均纯收入的6倍,包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等,以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算。 4.其他 保底补偿。参合农牧民在乡镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用,按规定要求和补偿比例补偿不足50元的,实行最低50元的保底补偿。 中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用,可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。 基本药物补偿。参合农牧民在乡镇级和县级定点医疗机构住院就诊使用新农合目录内的国家基本药物的费用,可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算;在地级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物的费用,可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。 中医民族医药中属于国家基本药物的,按中医民族医药补偿规定执行。 老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,对其参合后所发生的住院医疗费用补偿,可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点,此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。 属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,可同时享受县及县以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。 其他。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。 参合农牧民外出务工、探亲、上学期间因病住院的医疗费用,在提供准确无误的务工、探亲、上学证明等相关手续的情况下,按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。 住院分娩补偿 住院分娩补偿实行定额补偿。 1.正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩(顺产、正常剖宫产、阴道助产)先执行农村孕产妇住院分娩补助政策,再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。 2.病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩(如发生产前、产时、产后并发症等)所发生住院医疗费用,先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助,可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行,如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的,按照300元予以保底补偿。 3.其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩,在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口簿复印件、《生育证》复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核,并按住院分娩补偿有关政策执行。 非住院补偿 1.门诊费用补偿 参合农牧民须持《新农合证》在乡、村定点医疗机构门诊就诊。慢性病参合患者持《新农合证》和《慢性病就诊证》(由统筹地区统一制定印发)等有效证件在统筹地区经办机构指定的新农合定点医疗机构就诊。 普通门诊医药费用补偿 ①补偿范围:肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗费;B超、心电图、放射、化验等常规检查费;《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》内的药品费。 ②补偿比例:乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为30%,村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%;乡镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元,村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元,并实行单处方限量(即每3天享受一次补偿),参合农牧民年内门诊就诊次数不限,村级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为300元,乡镇级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为500元。 参合农牧民在乡镇级定点医疗机构门诊就诊使用新农合目录内的国家基本药物的费用,可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。 ③补偿方式:门诊统筹费用按照“总额预算、定额包干、分期支付、超支不补、绩效考核”的方式,向乡村两级定点医疗机构支付门诊统筹费用。门诊统筹费用总额预算以乡、村为单位实行一年一定,定额确定后,分期支付。支付前,对乡村级定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。 ④家庭账户补偿模式按现行政策执行。 慢性病门诊医药费补偿 ①补偿病种:糖尿病、高血压、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。 ②补偿范围:适用于治疗慢性病所需的医疗费用及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》范围内的药品费。 ③确诊程序:患者向统筹地区经办机构提出申请,并提供地、州、市二级甲等及以上医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告,经统筹地区经办机构审核登记并报同级卫生部门批准后,发放《慢性病就诊证》。 ④一般慢性病补偿比例:不设起付线,由指定慢性病医疗机构即时结报,按其可报医疗费用的40%进行补偿,全年累计封顶线为2000元,与普通门诊就诊费用分别计算,资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。 ⑤重大慢性病补偿比例:恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者食疗的医疗总费用,比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行,每半年结报一次,资金从住院统筹基金中支出。 ⑥克汀病和结核病先兑付项目补助资金后,剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。 ⑦慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过当地规定的住院封顶线。 2.健康体检 健康体检对象 新农合健康体检对象是指上个新农合运行年度内未得到任何住院和门诊补偿的参合农户,以户为单位每户推荐一人参加健康体检,也可结合当地实际,在参合农牧民中确定特定人群。 健康体检时间、方式 健康体检原则上在参合的下一年度进行。可以采取常年健康体检与集中健康体检相结合的方式。常年健康体检是指受检者在健康体检年度内自主选择时间到指定医疗机构接受体检;集中健康体检是指受检者在规定时间内集中在指定医疗机构内接受体检,也可由指定医疗机构提供上门体检服务。 健康体检资金使用 健康体检资金原则上利用家庭账户或门诊统筹当年结余资金,也可积极争取政府提供健康体检专项资金。承担健康体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。 健康体检项目 合理确定健康体检项目,在进行一般体格检查和三大常规检查等基础项目检查的基础上,受检者还可以从血糖、肝功能、胸透或胸片、心电图、B超(肝胆脾或肾脏膀胱前列腺或子宫附件)、妇科常规检查、血液生化检验、传染病检测(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)等项目中自主选择至少四项以上的检查项目,健康体检项目原则上要一次查完。 医疗机构要为受检者建立健康档案。建档工作严格按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范》执行。 健康体检经费拨付 根据确定的新农合健康体检项目的收费标准,结合医疗机构提供的优惠条件,合理确定新农合基金支付标准,原则上收费标准应让体检服务的供方、需方和支付方均能接受。 体检工作完成后,新农合经办机构对医疗机构开展新农合健康体检的情况进行认真核查,并将体检机构、受检者名单、体检项目、体检费用等公示,公示期间无异议或举报的,方可将健康体检经费拨付医疗机构。禁止从新农合基金中预算安排资金或预拨的方式,将健康体检资金直接划拨给体检医疗机构。 其他 实施健康体检,应视各统筹地区门诊统筹基金结余情况而定,但应与基本公共卫生服务均等化中提出的居民健康档案和健康体检工作相互衔接。其他补偿 1.特殊重大疾病住院补偿 在新农合运行年度内,对患有重大疾病的参合农牧民除享受常规住院补偿外,还可享受新农合统筹基金给予的大病补偿。 补偿范围。在新农合运行年度内,参合农牧民住院符合新农合住院病种,其单次住院所发生的医疗费用超过4万元的,属于大病补偿范围。 补偿标准。各地可根据当地新农合基金筹集和使用的总体情况,采取住院可补偿医疗费用中未予补偿的住院医疗费用按25%的比例一次性补偿,每人每年只能享受一次,最高补偿不超过当地规定住院补偿封顶线,不抵顶常规住院补偿应得部分。 补偿方式。参合农牧民住院终结,持《新农合证》、户口薄、住院诊断证明、住院统一发票、住院医疗费用清单到所属统筹地区新农合经办机构办理大病补偿申请手续。凡符合条件的,应开展即时补偿。具体实施办法由各统筹地区自行制定。 2.新生儿补偿 新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后10日内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围,新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿,鼓励孕产妇为即将出生的孩子提前缴纳参合资金。 3.二次补偿 在新农合运行年度内,新农合统筹基金结余率预计在20%以上的,可对新农合运行年度内已发生住院补偿的参合农牧民实行二次补偿。 补偿范围。凡在新农合运行年度内,参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民(重大慢性病、住院正常分娩补偿除外),均属二次补偿范围。 补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为,参合农牧民第二次补偿应补金额=参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×本年度内新农合统筹基金预计结余总额÷本年度内新农合统筹基金预计补偿总额。 补偿规定。凡在新农合运行年度内,第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线;多次住院已获得补偿的参合农牧民,二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算;对享受保底补偿的,若第二次补偿已超过原最低补偿标准,按第二次补偿金额减去已发的最低补偿额进行补偿。二次补偿的比例视资金结余情况而定。 二次补偿不作为经常性补偿项目,是否进行由各统筹地区视新农合统筹基金运行情况而定。 九、服务规范 各统筹地区要本着便民利民、就近就医的原则,尊重参合农牧民就医的自主选择权。参合农牧民在自治区范围内新农合定点医疗机构就诊,要做到“自由选择、自主择医、登记备案、即时结报”。参合农牧民在邻近的其他县级、乡镇级新农合定点医疗机构就诊,可以按照本统筹地区内新农合定点医疗机构同等待遇给予报销,邻近县级、乡镇级新农合定点医疗机构要接受参合农牧民所在统筹地区新农合经办机构的监督检查。参合农牧民患者转往县级以上定点医疗机构就诊的,要严格按照《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院管理办法》的有关政策规定执行。 各地要严格执行新农合目录,将新农合目录内的药品、诊疗项目和服务设施纳入补偿范围,不得再自行另行制订新农合补偿目录。 各级定点医疗机构要严格控制自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占总医药费用的比例。县以下定点医疗机构,新农合目录外药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过10%,县以上定点医疗机构不得超过15%;县以下定点医疗机构,使用新农合目录外药品的金额应控制在其药品总费用的10%以内;县以上定点医疗机构应控制在25%以内。对定点医疗机构超范围、超标准诊疗发生的不合理费用,一经核实,由定点医疗机构自行承担。各级定点医疗机构要根据自身实际,制定并落实对参合农牧民的各项优惠政策和措施。积极开展单病种定额付费或限额付费等支付方式改革与创新。各统筹地区卫生行政部门、新农合经办机构会同有关部门可以选择常见病种开展试点,逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格,合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。禁止各级医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法,抬高单病种病例的费用。从2010年起,逐步在全区范围内推广地及以上新农合定点医疗机构补偿费用即时结报服务工作,利用2年时间实现参合农牧民在全区自治区级和地级新农合定点医疗机构出院实现即时结报医疗费用的目标。 十、有关说明 本补偿办法从印发之日起执行。各地应结合本补偿办法,积极调整当地实施方案中的各项补偿规定,以期达到本补偿办法规定的各项既定要求。 各地在调整当地实施方案中的各项补偿规定时,要遵循绝对与相对统一的原则,即县级以上各级定点医疗机构的各项补偿关键指标要严格执行本补偿办法的规定,县以下各级定点医疗机构的各项补偿关键指标允许在本补偿办法规定的统一标准的基础上进行一定的正浮动。 各级财政和农牧民的筹资标准提高时,本补偿办法中的相应补偿条款将及时更新和调整。 本补偿办法由自治区新型农牧区合作医疗管理办公室负责解释。

第一章 总则

第一条 为发展和完善新型农牧区合作医疗制度,保障农牧民身体健康,推进社会主义新农村建设,结合我市实际,制定本办法。

第二条 新型农牧区合作医疗制度是指在政府组织、领导、支持下,农牧民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,建立与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的,以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。

第三条 市卫生行政主管部门负责组织实施本办法。

第四条 合作医疗制度应坚持下列原则:

政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则;

以收定支、保障适度的原则;

合作医疗与社会经济发展相适应的原则;

政策稳定、可持续发展的原则;

全市实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。

第五条 农牧民参加合作医疗履行缴费义务,享有相应权利。

第六条 区人民政府应当将合作医疗纳入经济和社会发展规划,列入目标管理,鼓励和组织农牧民积极参加合作医疗。

第二章 参加对象及权利、义务

第七条 凡居住在乌鲁木齐市辖区内的农牧民均可参加合作医疗,以户为单位办理合作医疗家庭就诊证。

第八条 参合农牧民有享受医疗卫生服务,享受门诊、住院补偿和监督合作医疗基金使用的权利。

第九条 参合农牧民应遵守和维护合作医疗各项管理制度,并按规定交纳合作医疗资金。

第三章 经费筹集

第十条 合作医疗经费筹集的原则是个人缴费、集体扶持、政府补助,体现风险共担,互助共济。

第十一条 合作医疗基金的数额按每人每年180元标准筹集,农牧民每人每年缴纳30元,剩余150元由政府资助,其中:中央财政每人每年补助40元,自治区财政每人每年补助20元,剩余90元由市、区财政补助(市财政承担30%,各区财政承担70%,乌鲁木齐县、达坂城区除外),乌鲁木齐县财政每人每年补助10元,剩余80元由市财政承担,达坂城区由市财政全额承担。有条件的乡、村可以对农牧民个人应筹集部分给予适当补助。区财政、民政及乡、村集体对本乡村的“五保户“、特困户个人筹集部分应给予补助。

第十二条 合作医疗资金筹资标准随着社会经济水平的发展而逐步提高。

第十三条 合作医疗基金的筹措实行农民个人缴费、乡村集体经济扶持,政府补助,鼓励企业、集体经济、社会团体、对口支援单位和个人资助,多渠道筹措资金。

农牧民为合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农牧民负担。

第十四条 区政府每年12月15日前,将下一年度农牧民个人筹集部分资金及政府补助资金上缴到市合作医疗基金专户。

第十五条 农牧民缴纳的合作医疗资金,已纳入财政专户的,中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的,参合资金不予退还。因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗,一经查实取消参加合作医疗资格,缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户的,参合资金不予退还。

第十六条 合作医疗资金必须以户为单位缴纳,确因外出上学、打工等特殊原因不能享受合作医疗补偿政策的,予以登记说明。在运行中发生未以户口为单位参加合作医疗者,不能享受补偿政策,所缴资金纳入财政专户的不予退还。

第四章 基金分配

第十七条 合作医疗基金分为医疗基金和风险基金。

医疗基金。

1.门诊基金占合作医疗基金的22-24%,用于病人在一级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。

2.大病统筹占合作医疗基金的66-68%,用于病人在定点医疗机构住院费用支出的补偿。

风险基金。按规定每年从基金中按3%比例提取,达到基金总量的10%后不再提取。合作医疗风险基金按乌鲁木齐县、达坂城区、米东区三部分总量分别提取及使用,一旦基金出现超支,按三部分分别动用各自的风险金,原则上互不挤占、挪用。风险金不能弥补时,由市财政及各区财政共同分摊弥补。

第五章 补偿程序、比例及范围

第十八条 合作医疗补偿原则是以收定支,量入为出,收支平衡,略有节余,保障适度。

第十九条 补偿程序:

门诊补偿:在门诊首诊医疗机构、一级定点医疗机构就诊者,由医疗机构给予直接补偿。定点医疗机构与市合作医疗管理中心定期结帐。

住院补偿:在一、二、三级定点医疗住院者,住院费用由个人垫付,出院时由医疗机构直接补偿,并定期与市合作医疗管理中心对帐结算。因急诊入住非定点医疗机构并经市合作医疗管理中心审批的住院患者,住院费用由个人垫付,出院后到市合作医疗管理中心审核补偿。

具体补偿按《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗费用报销办法》(乌卫基妇发[2008]30号)执行。

第二十条 补偿范围:

门诊补偿:门诊补偿仍然只限定在门诊首诊医疗机构、一级,对参合患者在门诊所发生的药品、化验、检查、治疗费用均进行补偿。具体为:对门诊药品费用补偿;对门诊化验费用中的三大常规、肝功、两对半、血糖、血脂补偿;对门诊医技检查项目中的胸透、B超、心电图、红外线乳腺费用补偿;对门诊治疗项目中的肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、拔火罐费用补偿。药品补偿范围按《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗门诊药品目录》(乌卫基妇发[2007]11号)执行。

出现下列情况之一者一律不予补偿:

1.门诊就诊时仅有处方或发票的;

2.发票与处方不符的;

3.开具“人情方“,未按患者病情开具处方,一人就诊全家吃药的;

4.将大处方分解成若干个小处方,造成合作医疗基金流失的;

5.违反一张处方“三日量“规定,连续开药的;

6.门诊日志中未登记就诊证号的;

7.处方中开具针剂,而未在该医疗机构注射的;

8.家庭就诊证中门诊就诊登记无经办医师和本人亲自签名的;

9.伪造发票处方,套取合作医疗基金的,未按《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方,药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。

住院补偿:住院费用依据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录》。

1.对符合计划生育政策并参加合作医疗农牧民的孕产妇,凡在一级医疗机构住院分娩者(包括正常分娩、剖宫产)一次性补助500元,在二、三级医疗机构住院分娩者(包括正常分娩、剖宫产)一次性补助300元。参合孕产妇发生产前、产时、产后并发症时所发生的医疗费用按住院医疗费用补偿标准执行。若参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的,按照300元予以保底补偿。

2.材料费用补偿:参合农牧民住院需使用材料时,材料费不分医院等级,使用国产材料参合农牧民先自付20%,然后再按原比例报销;使用进口材料参合农牧民先自付40%,然后再按原比例报销。对于新引进的项目所涉及到材料如手术吻合器、缝合器、压力传感器、补片等一律不予补偿。

第二十一条 下列情况,不列为合作医疗住院补偿范围:

住院期间的取暖费、空调费、赔偿费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、陪护费、院外会诊费、会诊交通费、救护车费用、门诊煎药费、病历工本费、膳食费;

住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用;

打架斗殴、服毒、自残自杀、吸毒、麻醉品成瘾、酗酒、性病、交通事故住院费用;

计划生育费用;

因不接受预防接种或计划免疫造成住院费用;

未经批准住院的住院费用;

镶牙、配镜、自购药品、按摩、婚前检查、医疗美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等;

医疗事故等发生的医疗费用;

各种减肥、增胖、增高项目费用;

各种医疗咨询、医疗鉴定;

各类器官或组织移植的器官源或组织源;

除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

近视眼矫形手术;

气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;

应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

各种不育、性功能障碍的诊疗项目;

参合人在药品批发企业或零售药店自购药品的费用;

未经物价部门批准的诊疗项目。

第二十二条 补偿比例:

门诊。

1、药品费用:在一级定点医疗机构门诊就诊药品费用超过10元的每次补偿5元,药费低于10元的按50%报销,并实行单处方限量。

2、医技检查、治疗费用按10%给予补偿。

住院。

起付线:一级医疗机构80元,二级医疗机构200元,三级医疗机构500元。农牧区医疗救助对象参加合作医疗后,在县级以下定点医疗机构住院免收起付线,即实行县以下定点医疗机构住院“零起付“。

补偿比例:一级医疗机构补偿75%,二级医疗机构补偿60%,三级医疗机构补偿45%。

床位费:按以下标准纳入补偿范围(一级为7元/日,二级为9元/日,三级为21元/日),超出部分由患者自付。

封顶线:全年每人累计报销金额为不超过3万元。

第二十三条 根据《卫生厅关于进一步明确〈自治区人民政府关于全面推进新型农牧区合作医疗制度的指导意见〉有关政策规定的通知》(新卫农卫[2007]10号)精神,对下列几种情况给予特殊补偿。

1、对农牧区65岁及65岁以上老年人参加合作医疗后在定点医疗机构所发生的住院医疗费用补偿,享受高于同级别定点医疗机构一般参合农牧民补偿比例5个百分点的补偿待遇。

2、对农牧区领取计划生育“两证“的家庭参加合作医疗后在定点医疗机构所发生的住院医疗费用补偿,享受高于同级别定点医疗机构一般参合家庭补偿比例5个百分点的优惠待遇。

3、参合农牧民在乡卫生院住院后所发生的医疗费用,按规定要求和补偿比例补偿不足30元的,一律按30元的补助标准给予补助。

4、对连续两年或两年以上合作医疗运行年度内未享受到合作医疗任何补偿且从未参加体检的参合农牧民,来年继续参加合作医疗后因疾病所发生的医疗费用按照每年递增1个百分点的补偿比例进行补偿。

参合农牧民住院补偿时,若同时具有上述1、2两种情形的,只可享受其中一项优惠政策。

5、在县以下定点医疗机构就诊使用的中医民族医药、中医民族适宜技术服务的费用,其中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的医疗费用补偿可在应补偿的中医民族医药和中医民族医适宜技术水平服务的医疗费用的基础上先提高5个百分点进入总补偿费用后,再按同级别定点医疗机构常规计算方法和补偿比例进行补偿。

第二十四条 关于农牧区新生儿住院补助

凡在合作医疗运行年度内,符合计划生育规定的参合农牧民住院分娩时,其新生儿因新生儿疾病所发生的首次住院医疗费用可按相应规定和补偿比例予以合作医疗统筹基金补偿。新生儿出院后因疾病所发生的住院医疗费用在合作医疗运行年度内不予补偿。

第二十五条 由各级残联和新型农牧区合作医疗在基金共同支付的项目

假肢。

价格:普及型小腿2500元,大腿4500元。

费用分配:各级残联承担60%,新型农牧区合作医疗基金承担30%,个人承担10%。

助视器。

价格:200元。

费用分配:各级残联承担60%,新型农牧区合作医疗基金承担30%,个人承担10%。

助听器。

价格:2000元(7岁以下有残余听力并进行听力语言训练的聋儿)。

费用分配:各级残联承担50%,新型农牧区合作医疗基金承担20%,个人承担30%。

普通盲杖。

价格:低于120元。

费用分配:各级残联承担50%,新型农牧区合作医疗基金承担40%,个人承担10%。

拐杖。

价格:低于80元。

费用分配:各级残联承担50%,新型农牧区合作医疗基金承担20%,个人承担30%。

第二十六条 凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需要住院者,应遵循逐级转诊规定,详细规定按《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗费用报销办法》(乌卫基妇发[2008]30号)执行。已参加其它险种人员,经审核符合报销条件者,可使用复印件并加盖原报销单位财务公章,住院费用仍按比例报销。

第二十七条 对于年度内未发生合作医疗补偿的农牧民,可以到指定的定点医疗机构享受一次免费体检,体检项目包括胸透、B超、心电图、常规检验等。

第六章 经费管理

第二十八条 合作医疗基金全额用于农牧民医药费补偿,实行财政专户管理,专款专用,不得挪用。

市合作医疗管理中心办公经费应纳入财政预算,不得挤占挪用合作医疗基金。市合作医疗管理中心应认真执行《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗基金管理实施细则》(乌政办[2006]134号),建立完善基金预、决算制度、财会核算制度、审计制度。

第二十九条 合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法,基金节余控制在10%以下。

第三十条 全市合作医疗基金实行集中管理,分别建帐,分灶支出、管支分离的模式运行,原则上互不挤占、挪用。

第三十一条 农牧民参加合作医疗应进行注册登记,凭家庭就诊证就诊,门诊、住院所发生费用与补偿均应在合作医疗就诊证上如实登记。

第七章 定点医疗机构管理

第三十二条 合作医疗定点医疗机构确定的原则:方便农牧民就医;兼顾中医民族医药、专科与综合相结合,医疗机构类别等级;注重发挥县、乡、村三级农村卫生服务网络作用;非营利性医疗机构。

第三十三条 定点医疗机构应具备下列条件:

取得《医疗机构执业许可证》;

从业人员应具备相应的执业资格;

严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准,执行合作医疗的有关政策和规定,建立与合作医疗制度相适应的内部管理制度,配置符合要求的计算机管理系统;

具备较高的服务质量和良好的服务态度;

自愿申请成为定点医疗机构。

第三十四条 合作医疗定点医疗机构按规定审查确定后公布。

第三十五条 凡参加合作医疗的农牧民需要住院,应遵循一级-二级-三级逐级转诊的程序,首先在一级医疗机构就诊,由一级医疗机构负责向二级医疗机构转诊,需到三级医疗机构就诊时,由二级医疗机构出据“乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗转诊转院审批表“,必须报市合作医疗管理中心审核同意后方可住院。对于万元以上大额费用可采取灵活的询价机制。

第三十六条 在一、二级定点医疗机构住院的患者,由医疗机构三日内上报市合作医疗管理中心备案。市合作医疗管理中心对住院审批有疑议者,应立即进行调查。

第三十七条 患者或家属对所住院的定点医疗机构有异议的,应予以书面记载。所提出的理由符合病情实际需要的,在已确定的定点医疗机构中予以调整,不符合实际需要的不予审批。

第三十八条 各医疗机构应严格住院标准和住院指征,不得因效益原因降低住院门槛,造成合作医疗基金流失,对已提出住院申请的患者应尽快予以研究,以免延误病情。

第三十九条 参合农牧民在门诊首诊医疗机构就诊,需住院治疗时,由门诊首诊医疗机构负责向本辖区有住院条件的一级定点医疗机构转诊。

红雁池电厂职工医院、新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、七道湾卫生院、达坂城镇中心卫生院、安宁渠卫生院、六十户卫生院、四十户卫生院、青格达湖卫生院、板房沟卫生院、水西沟卫生院、托里卫生院、永丰卫生院、萨尔达坂卫生院、沙尔乔克卫生院、甘沟卫生院、小渠子卫生院、古牧地镇卫生院、长山子镇卫生院、三道坝镇卫生院、铁厂沟镇卫生院、羊毛工镇卫生院、柏杨河乡卫生院、芦草沟乡卫生院、中国石油天然气运输公司职工医院负责向二级定点医疗机构的转诊工作。

第四十条 参合农牧民在本辖区内的首诊医疗机构就诊,不能跨区就诊。如病情需要转往二级以上医疗机构治疗者,可在已确定的医疗机构中选择并办理相关审批手续。

第四十一条 对病情紧急的住院患者,可以先进行抢救及住院治疗,但患者家属应在48小时内告知市合作医疗管理中心,并在五日内补办住院审批手续。

第八章 监督管理及奖惩

第四十二条 市合作医疗领导小组办公室负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第四十三条 市合作医疗领导小组办公室建立举报投诉制度。对举报投诉做好记录,由专人负责调查处理,将调查处理情况通知举报投诉人。

第四十四条 市合作医疗领导小组办公室建立合作医疗的财务审计、医疗机构管理、住院逐级转诊审批、合作医疗票据管理、药品管理等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

第四十五条 各定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院,增加合作医疗支出或患者负担的超支部分由各医疗机构负担,并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批,延误病情者,按照《医疗事故处理条例》规定执行。

第四十六条 参加合作医疗的农牧民有下列行为之一者,追回已补偿的医疗费用,违反有关法律、法规、规章的规定应当给予行政处罚的,由有关部门依法给予行政处罚:

将就诊证转借给他人就诊的;

使用虚假医药费收据、处方,冒领合作医疗补偿资金的;

因本人原因,不遵守合作医疗章程,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;

私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;

利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十七条 对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行,实行经济责任管理。

第四十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评并责令限期改正。拒不整改或整改无效的,取消其定点医疗机构资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权,并建议对相关责任人做出相应的处理。

对合作医疗工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响合作医疗工作正常进行的;

不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务

设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行国家物价政策的;

不严格执行诊疗规范,不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意放宽入院指征,随意检查,造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的;

不严格执行合作医疗有关政策、规定,弄虚作假、联手造假,造成合作医疗资金损失的;

医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用,或为冒名就医者提供方便的,造成合作医疗基金损失的;

违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的;

利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将不属报销范围药品换成假处方进行报销的;

其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十九条 市合作医疗领导小组对全市合作医疗工作运行情况进行考核。

第九章 附则

第五十条 本办法自2009年1月1日起施行。《乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗实施办法》(乌政办[2007]116号)同时废止。